ביטוח סיעודי: מה הזכויות של הנזקקים

בישראל יש כיום כ-160 אלף מקרים סיעודיים, מתוכם 110 אלף נזקקים לסיוע בבית, והשאר מאושפזים במוסדות סיעודיים. כ-650 אלף קשישים חיים עמנו ובעתיד יחול גידול של כ-10% כל שנה. ההסתברות למצב סיעודי מעל גיל 65 היא 1:3.על פי חוק האחריות העיקרית לטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת על בני משפחתו. ביטוח סיעודי יכול לסייע

נכתב ע"י אבי שאולי

פורסם:  15.06.07 באתר Ynet –
http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3411242,00.html

התקדמות מדע הרפואה ועלייה בתוחלת החיים מגדילים את הסיכון להפוך לסיעודי ולהישאר במצב זה תקופות זמן ארוכות. ההוצאות הנובעות ממצב סיעודי הינן גבוהות ביותר ונדרשים סכומי כסף גדולים כדי לקבל את הטיפול הטוב ביותר.

ביטוח סיעודי הינו מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה, ונועד לתת עזרה חודשית במימון טיפול סיעודי בבית או במימון אשפוז במוסד סיעודי, לאדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו מפעולות היומיום הבסיסיות שלהלן (לקום ולשכב,להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הצרכים, לנוע באופן עצמאי), או לאדם הסובל ממחלה כדוגמת אלצהיימר.

כיום בישראל יש כ-160 אלף סיעודיים, מתוכם 110 אלף נזקקים לסיוע בבית, והשאר מאושפזים במוסדות סיעודיים.
בישראל קיימים כ-650 אלף קשישים ועתידים להיות גידול של כ-10% כל שנה. ההסתברות למצב סיעודי מעל גיל 65 הוא 1:3.

"ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח הנקרא פוליסת ביטוח, לפי חוזה זה, אדם משלם כסף סכום כסף בדרך כלל באופן חודשי והחברה מתחייבת לתת פיצוי כספי לאדם במצב סיעודי כל עוד נמשך מצב זה, אך לא יותר מתקופת הפיצוי המירבית המוגדרת בפוליסה" – מסביר דורון איתן, סמנכ"ל בריאות במגדל.

כמה עולה להחזיק אדם סיעודי בבית עם מטפל צמוד וכמה עולה אשפוז במוסד סיעודי?

דורון איתן: "עלות הטיפול באדם במצב סיעודי משתנה על פי מקום שהותו: העלות בביתו של המבוטח עם מטפל צמוד היא 5,000 שקל, ובמידה ונדרשת השגחה של 24 שעות אף למעלה מכך. נוסף על כך יש להוסיף עלויות נוספות כגון תרופות, עלויות מחיה של המטפל חיתולים ועוד. העלות החודשית למאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי היא 10 עד 20 אלף שקל בחודש".

מי אחראי לטפל בחולה סיעודי? האם המדינה נושאת באחריות לאשפוז אדם במצב סיעודי?

דורון איתן: "האחריות העיקרית לטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת לפי חוק על בני משפחתו. המדינה או המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי ומספקים סיוע חלקי בלבד לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי.

מאחר וטיפול רפואי באדם במצב סיעודי אינו שירות הניתן במסגרת חוק בריאות ממלכתי, לרוב אדם ישלם בעצמו עבור שירותים נוספים מעבר למה שזכאי מהמדינה".

ד"ר נאוה ניב, ממבטח סימון מוסיפה: "המדינה נושאת באחריות רק אם אין לו שום אמצעי מחיה. אם אין לו פנסיה, או אם אין לו שום מקורות הכנסה ואם אין לילדיו הכנסות".

מה מידת האחריות של הביטוח הלאומי או משרד הבריאות?

דורון איתן: "במסגרת חוק הסיעוד, המוסד לביטוח לאומי יעניק סיוע לאדם במצב סיעודי השוהה בביתו בתנאי שיעמוד בקריטריונים המצטברים הבאים :
בני 65 ומעלה בנות 60 ומעלה, גרים בבית או בדיור מוגן ונזקקים לעזרת אדם אחר, אינו מקבל קצבה לשירותים מהמדינה וכן עמידה במבחן הכנסות.

זכאות זו מקנה עזרה של מטפל שיגיע לביתו החל מ-5 שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר ועד ל-15.5 שעות שבועיות למוגבלות חמורה. בכל מקרה, אין מדובר על סיוע כספי כלל !

משרד הבריאות מעניק סיוע בהוצאות אשפוז במוסד סיעודי לאדם על פי תנאי זכאות מחמירים המתבססים על מצבו הרפואי – סיעודי ועל היכולת הכלכלית של כל בני המשפחה מקרבה ראשונה (חשבונות וחסכונות).

משך הזמן לקביעת הזכאות יכול להימשך עד 6 חודשים.

ד"ר נאוה ניב: "משרד הבריאות נותן את המקומות לאותם אנשים שאין להם הכנסות בבתי החולים הסעודיים. זה נקרא "קודים". בטוח לאומי לפי חוק הסיעוד נותן בבית שעות טיפול עד 10 שעות בשבוע".

האם אפשר להסתפק בביטוח קבוצתי?

דורון איתן: "לא. ביטוח ביטוח סיעודי מקנה פיצוי נמוך על פי רוב ולתקופה קצובה. יתרה מכך, ביטוח סיעודי מותנה בהסכם ובהבנות שבין הקבוצה לחברת הביטוח וייתכן כי ביום מן הימים בשל הפסדים לחברת הביטוח, תבקש זו להפסיק את ההתקשרות עם הגוף והיא יכולה לעשות כן על פי ההסכם ואז יחשפו המבוטחים למצוקה אמיתית.

נכון שחברת הביטוח תהיה מחויבת לקבל את מבוטחי הקבוצה לביטוח פרטי ללא הצהרת בריאות ותהליך חיתום, אך אז הם ידרשו לשלם את הפרמיה לביטוח סיעעודי פרטי שתהיה גבוהה במאות אחוזים לעיתים מזו ששילמו עד כה בביטוח הקבוצתי ומדובר בגזירה שהמבוטחים לעיתים לא מסוגלים לעמוד בה. אם היו מצטרפים מלכתחילה לביטוח פרטי, היו משלמים מחירים גבוהים יחסית לקולקטיב על פני השנים, אך היו צוברים זכויות ולא ניצבים ביום הדין מול שוקת שבורה".

ד"ר נאוה ניב: "אפשר להסתפק בביטוח קבוצתי לתקופה מוגבלת. הבעייה כשעוזבים בגיל יותר מבוגר הפרמיה עולה מאד".

מה טיב הביטוחים הנמכרים על ידי קופות החולים?

דורון איתן: "הביטוחים הסיעודיים במסגרת קופות החולים, המוענקים על ידי חברות ביטוח (למעט מכבי) הינם ביטוחים קבוצתיים, סל שירותי הסיעוד ניתן לרכישה בנפרד תמורת תשלום נוסף, רק למי שברשותו שב"ן (שירות בריאות נוסף).

קיים שוני מהותי בין תנאי הביטוחים העומדים לטובת חברי קופות החולים. השוני נובע בעיקר מהיקף הכיסוי: 3 עד 5 שנים, תקרה כספית נמוכה המבוססת לרב על החזר הוצאות בפועל ולא פיצוי כספי, הצהרת בריאות נדרשת בחלק מהקופות והקריטריונים לקבל החזר כספי או פיצוי מסורבלים".

ד"ר נאוה ניב: "מדובר בבטוחים קבוצתיים שחלק מהתנאים שלהם נחותים בהשוואה לפוליסות פרטיות".

באיזה גיל כדאי לרכוש ביטוח סיעודי?

דורון איתן: "בתוכניות סיעוד, ובפרט בתוכנית עם פרמיה קבועה, עדיף תמיד להצטרף לביטוח בגיל מוקדם ככל האפשר שכן הפרמיה נמוכה מאוד ואינה משתנה, למעט הצמדה למדד.

ד"ר נאוה ניב: "כדאי לרכוש ביטוח סיעודי בגיל כמה שיותר צעיר כי החיתום קל יותר והפרמיה הקבועה לכל החיים נמוכה הרבה יותר מאשר בגיל המבוגר".

האם יש כפל ביטוח בתחום הביטוח הסיעודי?

דורון איתן: "מאחר ורוב תוכניות הביטוח בחברות הביטוח הינן על בסיס של פיצוי כספי ולא החזר כנגד קבלות כפי שנהוג בחלק מקופות החולים, הרי שאין כפל ביטוח וניתן להיות מבוטח ביותר מחברה ביטוח אחת".

ד"ר נאוה ניב: "אין כאן כפל ביטוח. כל סכום שקונים מתווסף למה שיש. אפשר לקבל מכמה פוליסות".

כיצד נקבעת הזכאות לקבלת הפיצוי במקרה של ביטוח סיעודי. מי הוא חולה סיעודי, מה הוא מבחן הפעולות?

דורון איתן: "מקרה הביטוח בביטוח סיעודי מוגדר בדרך כלל כאי-יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות חיוניות.

מקרה הביטוח מוגדר כמצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, שבגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות או מצב של תשישות נפש.

על פי רוב, מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, מזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי, מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" גם הוא מזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי".

ד"ר נאוה ניב: "בפוליסות פרט מי שאינו יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות או 2 מתוך 6 כאשר אחת היא אי שליטה על סוגרים. או תשוש נפש".

איך אפשר לקנות ביטוח סיעודי?

"לאחר שהגדרת את הצורך הביטוחי, בחנת את מקורות ההכנסה שברשותך, וערכת השוואה בין פוליסות הסיעוד הקיימות בשוק, עליך לבחור סוכן ביטוח אמין ומקצועי שדרכו תוכל לרכוש את הביטוח. סוכן הביטוח יסייע לך בהגדרת צרכיך, יענה לשאלותיך וכן יעזור לך חס וחלילה במקרה של תביעה".

האם כדאי לקנות ביטוח סיעודי?

"על פי מה שסקרנו, בכל אחת מהאלטרנטיבות קיים קושי מהותי בהשגת הזכאות לסיוע וכאשר אנו כבר זכאים לסיוע כספי הוא אינו מספק כלל, לכן חשוב לרכוש פוליסה עצמאית ללא כל תלות בחסדי המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות וקופות החולים".

מה חשוב לבדוק לפני רכישת הביטוח?

דורון איתן: כדאי לבחון מספר נקודות חשובות לפני רכישת הפוליסה:

האם הפרמיה משתנה לפי גיל, או שהפרמיה קבועה לאורך השנים?

האם קיים "ערך מסולק" בפוליסה? – מה יקרה אם ארצה בעתיד להפסיק לשלם את הפרמיה?
האם, חלק מהכסף ששילמתי יעמוד לרשותי?
מה גובה התגמול החודשי במקרה של מצב סיעודי וכן הפרמיה לתשלום?
האם בשל הצהרת הבריאות קיימים חריגים בזכאות?
מה משך תקופת ההמתנה לקבלת הפיצוי?
משך תקופת תגמולי הביטוח האם לתקופה קצובה של 5 או 8 שנים או לכל זמן שאני נמצא במצב סיעודי (כל החיים)?
האם קיימת תקופת אכשרה בפוליסה?

ד"ר נאוה ניב: "חשוב לבדוק לפני רכישת הביטוח שהפרמיה קבועה, את מספר הפעולות הנדרשות להוכחת מצב סיעודי, שמקרה הביטוח כולל תשישות נפש, גובה הפרמיה".

תשישות נפש – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

תקופת אכשרה – זוהי תקופה שבה משלם המבוטח את הפרמיה אך אינו זכאי לכיסוי ביטוחי בקרות ארוע מזכה. הדרישה לתקופת אכשרה נעשית על מנת למנוע מצב בו יתרחש ארוע ביטוחי בימיה הראשונים של הפוליסה, הקשור בסיכון ביטוחי (לדוגמה מחלה קודמת) הידוע למבוטח ולא ידוע לחברת הביטוח בעת רכישת הפוליסה.

ערך מסולק – בפוליסות בהן נקבע, כי קיים ערך מסולק, עומד לזכות המבוטח במקרה של הפסקת תשלומי הפרמיה סכום הערך המסולק לפי הטבלה בפוליסה שמתייחסת לתקופה שבה שולמו הפרמיות. בביטוח סעודי, זכות לקבל פיצוי בסכום מופחת מהמקורי לפי הפרמיות ששולמו.

2016-04-20T15:15:41+00:00